| 1. Către | [Aici comerciantul introduce denumirea sa, adresa sediului său şi, dacă sînt disponibile, numărul său de fax şi adresa sa de poştă electronică] | 
| 2. Vă informez/Vă informăm*) prin prezenta cu privire la revocarea de către mine/noi a contractului referitor la vînzarea următoarelor produse*)/prestarea următoarelor servicii *) | |
| 3. Comandat(e) la data *)/ primit(e) la data *) | |
| 4. Numele consumatorului (consumatorilor) | |
| 5. Adresa consumatorului (consumatorilor) | |
| 6. Semnătura consumatorului (doar în cazul în care acest formular este notificat pe hîrtie) | |
| 7. Data |